武威市人民政府办公室

关于印发《武威市区域点数法总额预算和

按病种分值付费（DIP）国家试点

工作实施方案》的通知

各县区人民政府，市政府各部门、各单位，中央、省属在武各单位：

《武威市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作实施方案》已经市政府第107次常务会议审定通过，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

武威市人民政府办公室

2020年12月23日

武威市区域点数法总额预算和按病种分值

付费（DIP）国家试点工作实施方案

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49）精神，进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的 DIP付费体系，根据国家医疗保障局DIP付费试点工作安排和甘肃省医疗保障局的工作要求，结合我市实际，特制定《武威市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作实施方案》。

一、基本原则

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

二、工作目标

按照国家“五个一”（即制定一种标准，完善一系列政策，建立一套规范，培养一支队伍，打造一批样本）要求，从2021年开始至2023年底在全市定点医疗机构开展DIP付费试点工作。用3年左右的时间，实施医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DIP付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，提高基金购买服务效率，确保医保基金可持续、健康发展。同时将DIP应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。

（一）      实行医保基金总额控制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。将收支预算与支付方式相结合，以市为单位实行区域医保基金总额控制，科学测算、合理分解异地就医、门诊慢特病、生育津贴、DIP付费等各类总额控制指标，确保基金支出稳定可控。参照上年度医保费用支出情况，医保基金按季向实施支付方式改革的医疗机构预付医疗费用，年度进行清算，缓解医疗机构资金运行压力。

（二）  推进DIP支付方式改革试点。对住院医疗服务，主要按病种分值付费（DIP）。DIP付费统一执行《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和DIP病种目录库（1.0 版）以及国家医疗保障局颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码和病案首页等标准。DIP相对权重等数据指标以全市纳入支付方式改革医疗机构近三年发生的合理费用数据为主要依据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。医疗机构DIP医保费用按年进行结算。

（三）      完善其他医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。慢性病、精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例实行按床日付费，探索建立日间手术、不宜打包付费的复杂病例、生育医疗费用、产前检查等医疗事项更加科学有效的付费方式。

三、工作重点

（一）开展前期准备工作。招标确定第三方技术支持服务单位，对市县区医疗保障部门及经办机构和拟开展支付方式改革医疗机构的相关人员，开展DIP基础知识的普及培训以及DIP编码、病案管理、病案首页质量管理等业务培训。（市医保局、市财政局、市卫生健康委、市大数据服务中心、各县区政府，排第一的单位为牵头单位，下同）

（二）完善分组规则。严格执行国家统一确定的DIP分组规则、病例信息采集、权重测算等标准。根据试点医疗机构业务开展实际情况，对分组规则适当进行本地化调整。（市医保局、市卫生健康委、领导小组办公室政策专家组）

（三）测算相关数据。编制分解总额控制指标，制定医疗费用预付、结算流程，根据历史数据确定病种相对权重，组织开展日间手术项目申报审核，确定按病种付费、按床日付费、按人头付费的病种，测算确定相关付费标准。（市医保局、市财政局、市卫生健康委、领导小组办公室政策专家组、各县区政府）

（四）完善信息系统。指导各定点医疗机构严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善医院管理系统，做好与DIP管理结算系统的对接。（市医保局、市卫生健康委、市大数据服务中心、领导小组办公室信息技术指导组、各县区政府）

四、实施步骤

按照国家医保局“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作安排和统一部署，稳妥推进试点改革相关工作。实施过程中遇到新问题将依据上级规定进行调整。

（一）基础建设阶段（2021年3月底前）

1.成立DIP试点工作领导小组及其工作组等组织机构。在国家DIP分组标准确定后尽快确定技术支持公司。（领导小组办公室信息技术指导组）

2.完成全市区域内定点医疗机构近三年的病案首页数据采集工作。对区域内定点医疗机构进行DIP专项集中培训。（领导小组办公室医院指导组及信息技术指导组）

3.以国家统一的分组器为基础，根据全市各定点医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立武威版的DIP分组平台。同时，对近三年的数据进行模拟运行，并与当年基金收支进行校对性分析。（领导小组办公室医院指导组及信息技术指导组）

4.建立DIP信息采集平台。根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。（领导小组办公室医院指导组及信息技术指导组）

5.各定点医疗机构按照平台接口标准做好HIS系统改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。（领导小组办公室信息技术指导组）

6.组织全市区域内定点医疗机构进行病案数据质量管理培训。（领导小组办公室医院指导组及信息技术指导组）

7.开展数据质量评估。组织专家对各定点医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改完善，提高医院病案质量。对上传的信息进行评估，对不符合标准的上传信息要求医疗机构及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。对于部分中小医院病案质量达不到标准的，进行再次培训。（领导小组办公室医院指导组）

8.所有定点医疗机构规范使用疾病手术编码和住院病案首页。全面启用《医疗保障疾病诊断分类及代码1.0版》和《医疗保障手术操作分类与编码1.0版》《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），并使用《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号），规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。同时，做好HIS和病案系统的改造工作，实现病历资料等数据上传工作。（领导小组办公室医院指导组、各县区医疗保障局）

（二）模拟运行阶段（2021年4月—2021年11月）

1.运用武威版DIP分组器对不同类别、级别、专科特色的医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。（领导小组办公室医院指导组）

2.拟定出台按DIP预算管理实施方案。根据我市前三年总额收支情况和年度基金收入情况试运行DIP；并根据各医院各疾病诊组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标，并组织专家对数据分析结果进行评估，确定DIP付费病种组和各组支付标准并按DIP付费。（领导小组办公室医院指导组）

3.利用DIP对定点医疗机构进行服务绩效评价。（领导小组办公室医院指导组）

4.完成医保、卫健信息互通，将全市所有定点医疗机构（含社区卫生服务中心、卫生院）的信息系统进行改造，并完成系统对接工作。（领导小组办公室信息技术指导组）

5.将DIP结果及服务绩效评价结果，作为年终清算的重要依据，做好年度清算工作。（领导小组办公室）

（三）实际付费阶段（2021年12月-2023年12月）

DIP正式上线投入运行，提出完善DIP付费体系和下一步推广方案。2021年12月至2022年12月，全市定点医疗机构全部实行DIP付费，2023年总结经验，全面推广。（领导小组办公室）

五、工作要求

（一）加强组织领导，高效抓好落实。为加强对试点工作的组织领导，成立由市政府分管负责同志任组长，市政府有关部门和各县区政府分管负责同志为成员的武威市医保支付方式改革国家试点工作领导小组。各县区、各部门单位要高度重视，足额落实工作经费，切实担起工作责任，建立综合协调工作机制。对工作推进中遇到的突出问题，要及时汇报工作领导小组研究解决，确保试点工作扎实有序推进。

（二）加强部门协作，形成工作合力。各部门要切实从深化医保体制改革的大局出发，分解目标任务，明确时间进度，责任落实到人，严格根据职责分工积极推进医保支付方式改革。同时要建立常态化协调沟通机制，按时间节点推进各项改革工作。市医保局牵头试点工作，负责制定实施方案、DIP付费测算和组织实施等日常工作，利用DIP对医疗机构进行绩效管理与考评。市卫健委负责制定病案首页行业标准和规范、加强临床路径管理等，督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性。市财政局负责保障市本级医保支付方式改革试点工作经费。各县区政府负责保障本辖区医保支付方式改革试点工作经费。各定点医疗机构务必高度重视，制定切实可行实施方案，按时完成病案首页数据采集工作。

（三）加强培训宣传，统一思想认识。各部门、各定点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，加强队伍培训，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作有条不紊推进。

（四）加强督促考核，确保任务落实。各牵头部门要按照推进节点，及时掌握配合部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决。同时建立工作监督考核机制，将各定点医疗机构工作配合情况列入年度考核范围，与年终绩效、医保结算相挂钩。

附件：武威市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）

国家试点工作领导小组名单

武威市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作领导小组名单

一、领导小组组成人员

组  长： 王  雁    武威市人民政府副市长

副组长：李怀金    武威市人民政府副秘书长

        张浩晓    武威市医疗保障局局长

成  员： 柴尔东    武威市财政局副局长

张学龙    武威市卫生健康委副主任

马登峰    武威市医疗保障局副局长

李开欢    武威市大数据服务中心副主任

刘光前    武威市民勤县委常委、县政府副县长

杨赞拉吉  武威市凉州区人民政府副区长

张连科    武威市古浪县人民政府副县长

褚建华    武威市天祝县人民政府副县长

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，张浩晓同志兼任办公室主任，马登峰同志兼任办公室副主任。

领导小组成员因工作调整，由成员单位接替工作的同志替补，不另行文。

二、领导小组及办公室职责

（一）领导小组职责。认真贯彻落实国家关于医保支付方式改革试点工作决策部署，协调试点工作中的重大政策和重大事宜，整体推进试点工作。定期听取试点工作情况汇报，研究医保支付方式改革试点工作中的重大事项，协调解决试点工作中的重要问题。

（二）领导小组办公室职责。负责医保支付方式改革试点的日常工作，加强与各成员单位的衔接协调，收集汇总工作进展情况，分析存在的问题和困难，提出意见建议，完成领导小组交办的其他工作。

领导小组办公室下设政策专家组、信息技术指导组、医院指导组。

1.政策专家组。由市医疗保障局牵头，市卫健委、市财政局及各定点医疗机构医院管理专家、临床专家、经济学专家组成。负责组织协调DIP试行工作中的相关政策措施落实与基础工作的协调配合，建立试点专家库，组织业务培训等工作。

2.信息技术指导组。由市医疗保障局牵头，市卫健委、市大数据中心，各定点医疗机构信息部门以及国家和省级相关信息系统专家组成。负责落实国家DIP技术规范，开展信息系统建设与维护以及病案首页数据采集和数据质量督导检查，病案首页数据库与DIP管理平台对接的有关技术工作，以及组织数据采集与信息管理相关工作人员培训等。

3.医院指导组。由市医疗保障局牵头，市卫健委、各县区医保局和卫健局、二级以上定点医疗机构负责人组成。负责病案首页数据字典与主要诊断的维护，负责医保、医疗机构相关工作人员培训，负责做好医疗机构与医保疾病分类与手术操作分类（ICD-10医保V1.0与ICD-9医保V１.0版）的匹配工作，负责利用DIP方法开展医疗服务绩效评价、质量监测、编制DIP工作简报和年度评价报告，负责医保、医疗机构相关工作人员培训等工作。